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淺談乳腺腫瘤異質性
在過去的二十多年里，很少有疾病像乳腺癌一樣獲得如此多的研究進展，特別是近年來，單細胞研究技術不斷進步，掀起了腫瘤異質性研究的熱潮。2012年 Gerlinger的研究有力證實了腫瘤異質性的存在。隨后，腫瘤異質性問題越來越多地出現在學術雜志的研究和綜述之中。對于臨床醫生而言，腫瘤異質性對臨床工作和轉化研究有哪些影響?本文就乳腺癌腫瘤異質性問題進行分享。
腫瘤異質性的范圍
腫瘤異質性可粗略地分為時間異質性、空間異質性、結構異質性、細胞異質性、蛋白異質性、基因異質性、功能異質性等。
空間異質性 常表現為下述三種情況：①在未擴增的細胞背景中有成簇擴增細胞；②少量擴增背景中有未擴增的細胞；③孤立的細胞擴增。空間異質性表現為免疫組織化學和熒光原位雜交結果不一致或者同一組織中HER-2擴增結果不一致。
時間異質性 表現為HER-2基因擴增在浸潤性乳腺癌及轉移癌中提示預后不良，而在早期原位癌中沒有預后價值。
功能異質性 與HER-2同家族的EGFR在腫瘤中也有異質性的表現。2013年Kreso等發現后代腫瘤細胞雖然具有相同基因組變異，但腫瘤細胞的增殖能力和對化療藥物的敏感性，表現出顯著的不一致。由此可見，腫瘤細胞還存在功能異質性。
僅了解瘤內異質性是不全面的，還應當分析擴散及轉移的腫瘤細胞，如轉移灶與原發灶是否有異質性？術后遠期患者復發是來自循環腫瘤細胞（CTCs）還是休眠腫瘤細胞（DTC）？它們與原發灶有無異質性？目前多數研究結果支持原發灶與轉移灶的腫瘤細胞之間具有相近的克隆關系，但二者之間同樣存在遺傳多樣性。
腫瘤異質性的產生模式
乳腺癌異質性起源于不同的分子分型，目前認為是不同類型的正常細胞惡性轉化的結果。關于惡性轉化后產生異質性的原因目前有兩種理論：腫瘤干細胞（CSC）假說和克隆進化模型。兩個假說不是獨立的，是一個共存、動態的過程。腫瘤細胞所處的時空位置不同，周圍微環境使腫瘤細胞向不同方向發展。
腫瘤在進展過程中，可能包含了多個CSC群，只有針對所有CSC亞群進行治療才可能防止腫瘤復發。整個腫瘤是一個復雜的生態系統，其中，即使小部分的亞群細胞，也可以驅動整個腫瘤的進展。正是腫瘤細胞在生態系統的生存優勢導致了腫瘤的生長和轉移，引起患者的病情惡化。
異質性與多驅動基因
乳腺癌不是單驅動基因疾病，ER陽性患者多是受增殖相關基因調控，而ER陰性患者則多受免疫相關基因調控。如果能對這些常見的驅動基因進行靶向干預，也許可以治療大部分乳腺癌，這種新理念讓臨床醫生和研究者不再將目光局限在原發和轉移器官上，而是按照腫瘤的突變型和表達型來對腫瘤進行治療，這種分類方式會更精確。
乳腺癌也有高發突變型，如P53、PI3CA、BRCA1/2及PALB2等重要基因。Martins等分析了55例BRCA1相關乳腺癌中的BRCA1、PTEN和P53基因，發現在基底型乳腺癌中，PTEN缺失是較常見的現象，在管腔型乳腺癌患者中P53基因突變多見，PI3CA突變較少。如果加上通過GWAS鑒定出的幾百個SNPs，二者加起來也僅占所有基因變異的一半。況且在腫瘤發生發展的不同時期及治療前后，腫瘤細胞的突變也是呈動態變化的。可以說，乳腺癌是一個多驅動基因、多異質性的腫瘤，具體的病因仍不清楚。
在乳腺癌的這些既多又呈動態變化的基因突變中，許多學者試圖區分出哪些突變是“驅動性”，哪些是“乘客性”，但這樣的分類有可能造成一種簡單化的誤導，因為它們只是在特定空間和時間下選擇一個適合的表型，隨著腫瘤的進展，其選擇的價值可能會發生很大的變化，并且大量“乘客突變”的積累也可以影響細胞表型。
標本與數據處理對異質性的影響
瘤內及腫瘤間異質性研究要注意標本的處理和研究數據的解讀。細致的標本處理和準確的臨床標志物的評估至關重要。目前用單一腫瘤活組織檢查標本作為腫瘤的診斷依據及個性化醫療決策的基礎也許不可靠，不能代表腫瘤遺傳多樣性的全貌，甚至會在一定程度上誤導治療。轉化和臨床研究的成功在于選擇均質性的患者。此外，治療全程取樣，儲存質量高、隨訪全面和特點明確的組織樣本也至關重要。對于在腫瘤進展過程中所產生的大量“噪音”基因的分析，難免大幅度增加研究成本，需要平衡信噪比來確定研究樣本的范圍。除單細胞研究之外，如果能將形態學與顯微分離技術相結合，分析較小但是有代表性的區域，也會有意義。
腫瘤異質性研究中的熱點問題
乳腺癌的早期診斷
一些非常早期的腫瘤，因為腫瘤細胞少、臨床上較難檢測，而容易引起誤診，影響患者預后。乳腺癌中的低級別導管原位癌，只有5%～10%的患者最終發展到惡性侵襲階段。如果能用單細胞技術找到腫瘤干細胞或者找到特異的基因特征，以明確其惡性程度，可以避免過度診療。
個體化治療
越來越多的研究表明個體化治療的基礎是分清腫瘤的異質性。基因組改變是乳腺癌的特征，如能根據患者的不同基因組異常而制定出個體化的靶向治療方案，或許能改善患者的治療獲益。2014年ASCO會議上Andre報道了一項多中心研究，發現在轉移性乳腺癌患者中，根據不同基因組改變進行個體化治療是可行的，包括罕見的基因組改變的患者。
Gerlinger研究發現多基因的重構，即使在同一個腫瘤中包含了不同基因背景的細胞，而這樣的異質性在病理檢查中檢測不到，這也可能是某些治療失敗的原因。而這種治療抵抗可認為是原發的。當然除了原發抵抗，還有治療過程中獲得性的抵抗，也要考慮腫瘤自身的損傷修復以及腫瘤微環境在腫瘤診斷治療中的動態變化。可以把腫瘤理解為一個完整的器官，這個器官中有多種細胞，這些細胞的異質性都會影響療效，特別是免疫細胞和腫瘤之間的“對話”在治療抵抗中起到重要作用。如果把腫瘤看做一種慢性病，治療腫瘤不再是你死我活的戰斗，也許改善微環境、提高機體防御能力比殺傷更有用，也許分化誘導是更好的策略，也許帶“瘤”生存是更智慧的選擇。
靶向治療
乳腺癌的多驅動基因和異質性使得靶向治療并非是手術之外的不二之選。乳腺癌還是需要多種方法綜合治療，因為靶向攻擊只在短期內有效，腫瘤本身在不斷進化，消滅掉可治療的癌細胞，篩選出不易治療的癌細胞。因此，在靶向治療時，必須同時確定腫瘤所有可能的變異類型并對其進行治療，只針對一種類型治療，或者是對大部分患者用相似的方案治療往往是徒勞的，應針對性的為患者調制一個混合配方。靶向治療的另一個問題是如何“修補”，例如靶向HER-2都是針對擴增基因的治療，但其最大的障礙是針對驅動基因的“功能缺失性變異”，使靶向治療不僅僅是抑制，也可以修補。
在分子靶向治療日新月異的今天，仍然需要更有效的化療，同時要在敏感標志物指導下，正確判斷“敏感”與“不敏感”人群，正確應用靶向藥物，才能提高療效，降低不良反應。針對突變的靶向治療，要想有效，還需要將“靶”精確到它下游的信號通路。
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