多方博弈：突破中國式研發(fā)困境
“有些時(shí)候，我們明明坐著最大的雙引擎波音777，但是它延誤一直不飛，我們也沒有辦法。”談及中國藥品創(chuàng)新研發(fā)的滯緩，中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進(jìn)會(huì)執(zhí)行會(huì)長(zhǎng)宋瑞霖這樣比喻。的確，與其他新興市場(chǎng)相比，中國在創(chuàng)新投入和產(chǎn)出上都處于領(lǐng)先位置。然而，在醫(yī)藥研發(fā)創(chuàng)新貢獻(xiàn)的世界排名中，中國卻處于第三梯隊(duì)。
從表面上看，藥物創(chuàng)新只是個(gè)技術(shù)和經(jīng)濟(jì)命題，實(shí)際上極為復(fù)雜。其涉及的利益相關(guān)方包括企業(yè)、監(jiān)管機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、患者等。目前，中國在多項(xiàng)醫(yī)藥創(chuàng)新指標(biāo)中已顯現(xiàn)出強(qiáng)勁的增長(zhǎng)勢(shì)頭，特別是頂級(jí)期刊文章數(shù)、藥物專利申請(qǐng)數(shù)和在研化合物數(shù)量上，但仍有其獨(dú)特的創(chuàng)新困境。
【藥企】難！投資回報(bào)率日益下降
創(chuàng)新藥研發(fā)回報(bào)率日益下降是一個(gè)全球普遍存在的難題。根據(jù)美國藥品研發(fā)與制造協(xié)會(huì)（PhRMA）的數(shù)據(jù)，包含研發(fā)失敗的情形在內(nèi)，如今一個(gè)新藥的平均研發(fā)費(fèi)用已經(jīng)達(dá)到12億美元。與研發(fā)成本快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)相比，新藥研發(fā)回報(bào)率卻已跌至40年以來的最低谷。2013年，百時(shí)美施貴寶研發(fā)支出經(jīng)濟(jì)回報(bào)率為15%，羅氏為7.7%，強(qiáng)生為8.2%，輝瑞為-3.2%，阿斯利康為3.9%，默沙東為3.0%。與此相比，新基醫(yī)藥和吉利德相對(duì)較高，分別達(dá)到32.3%和20.8%。
對(duì)于中國原研藥企來說，除了注冊(cè)審批耗時(shí)長(zhǎng)，新藥納入醫(yī)保和基藥目錄也比較困難。目前主要自主創(chuàng)新藥都未進(jìn)入基藥目錄，進(jìn)入醫(yī)保的僅有13只，其中4只進(jìn)入省級(jí)醫(yī)保。
此外，新藥進(jìn)入臨床治療指南時(shí)間也長(zhǎng)。非小細(xì)胞肺癌美國原研藥ceritinib去年5月31日上市以后，只花了不到一周的時(shí)間就進(jìn)入《NCCN臨床實(shí)踐指南》；而中國新藥埃克替尼竟花了接近3年時(shí)間才進(jìn)入《晚期非小細(xì)胞肺癌分子靶向治療專家共識(shí)》。
與時(shí)間賽跑：結(jié)合多層面營銷手段
“在研發(fā)費(fèi)用越來越高，新藥發(fā)現(xiàn)越來越難的背景下，時(shí)間要素成為左右新藥利潤產(chǎn)出的鑰匙。新藥在自身生命周期與巨大利潤期待的對(duì)峙中艱難掙扎。”上海復(fù)星醫(yī)藥集團(tuán)副總裁兼研發(fā)中心主任邵穎對(duì)記者說。
新藥從研發(fā)到獲得醫(yī)保投入，德國平均需要12年的回報(bào)時(shí)間，美國、法國、日本也大多超過10年，而中國則逼近化合物專利保護(hù)期的20年。為爭(zhēng)取更高銷量，美國一些原研藥企曾與印度仿制藥企談判，前者支付一定費(fèi)用以后，后者延緩仿制藥上市時(shí)間。
吉利德的Sovaldi堪稱“重磅炸彈”中的傳奇。2014年，Sovaldi為吉利德創(chuàng)造了100億美元的銷售額，戰(zhàn)勝了長(zhǎng)居榜首的輝瑞。Sovaldi的價(jià)值與利潤傳奇主要?dú)w因于多層面營銷手段的結(jié)合。吉利德從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，闡述“擁有較高的治療成本效用的高價(jià)Sovaldi，反而能夠?yàn)榛颊吖?jié)省總體成本”的道理，其不斷公示藥品的高治愈率數(shù)據(jù)。這些手段是值得國內(nèi)創(chuàng)新藥企借鑒的。
提高研發(fā)效率：精準(zhǔn)醫(yī)療中國style
美國總統(tǒng)奧巴馬提出的“精準(zhǔn)醫(yī)療”，是基于個(gè)體基因、環(huán)境以及生活方式等信息而進(jìn)行的疾病預(yù)防和治療的新興醫(yī)療手段。“一旦推廣應(yīng)用，其將極大提高新藥研發(fā)效率，為企業(yè)研發(fā)節(jié)省很多時(shí)間，個(gè)性化的藥物也將擁有更好的治療效果。”沃森生物副總裁兼研發(fā)總監(jiān)周新華對(duì)記者說。
今年3月科技部召開的“國家首次精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略專家會(huì)議”敲定，在2030年前，中國精準(zhǔn)醫(yī)療將投入600億元。不久前，衛(wèi)計(jì)委印發(fā)《藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測(cè)技術(shù)指南》和《腫瘤個(gè)體化治療檢測(cè)技術(shù)指南》兩大指南，指出藥物基因組學(xué)已成為指導(dǎo)臨床個(gè)體化用藥、評(píng)估嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、指導(dǎo)新藥研發(fā)和評(píng)價(jià)新藥的重要工具；腫瘤個(gè)體化治療基因檢測(cè)已在臨床廣泛應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)腫瘤個(gè)體化用藥基因檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，是意義重大的緊迫任務(wù)。
在業(yè)內(nèi)人士看來，兩大指南將加速精準(zhǔn)醫(yī)療、基因檢測(cè)發(fā)展，中國版“精準(zhǔn)醫(yī)療”正在加速落地兌現(xiàn)。
【政策】支持創(chuàng)新借鑒他山之石
針對(duì)現(xiàn)實(shí)情況，嘗試專利延長(zhǎng)、增補(bǔ)資源、分級(jí)管理等
“我國藥物創(chuàng)新發(fā)展政策壁壘，主要體現(xiàn)在新藥注冊(cè)審批周期、知識(shí)產(chǎn)權(quán)制度尚待完善、創(chuàng)新藥物市場(chǎng)準(zhǔn)入（如招標(biāo)、醫(yī)保等）時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)藥物創(chuàng)新的財(cái)稅激勵(lì)不夠。”宋瑞霖認(rèn)為，這些因素導(dǎo)致新藥上市后往往銷售增長(zhǎng)緩慢。
由于醫(yī)保目錄更新較慢，以及集中采購的延遲，中國創(chuàng)新藥品往往上市后幾年都沒有醫(yī)保報(bào)銷，這已成為關(guān)鍵性障礙。
宋瑞霖表示，并非現(xiàn)行政策制定不夠先進(jìn)，當(dāng)下的主要問題是政策不配套。
2009年出臺(tái)的《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見》早已提出對(duì)新藥定價(jià)引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法，開放自主定價(jià)，并允許創(chuàng)新企業(yè)在合理期限內(nèi)保持較高銷售利潤，也鼓勵(lì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商進(jìn)行談判協(xié)商確定醫(yī)藥費(fèi)用及付費(fèi)方式。
化合物的專利保護(hù)期為20年，而從化合物發(fā)現(xiàn)到臨床試驗(yàn)結(jié)束再到申請(qǐng)上市，一只新藥平均就已耗時(shí)12～15年，缺少符合條件的藥品專利延長(zhǎng)的相關(guān)制度。盡管允許創(chuàng)新企業(yè)保持較高利潤，其藥品上市后所剩的專利保護(hù)期已經(jīng)不多，加上醫(yī)保支付障礙嚴(yán)重掣肘推廣銷售，限制了新藥的銷售盈利。
在這個(gè)方面，歐美國家規(guī)定最多可獲得5年的專利延長(zhǎng)期。
應(yīng)8月18日國務(wù)院剛出臺(tái)的《關(guān)于改革藥品醫(yī)療器械審評(píng)審批制度的意見》要求，藥品審評(píng)中心CDE隨即發(fā)布《國家食品藥品監(jiān)督管理總局藥品審評(píng)中心審評(píng)員管理暫行辦法（試行）》，擬在編制內(nèi)外增招審評(píng)審批技術(shù)人員并規(guī)范管理（目前藥審中心編制不到200人，遠(yuǎn)低于美國的2000人和歐盟的4000人）。除此之外，有專家建議采取分級(jí)管理，將重復(fù)申報(bào)的藥品交由省級(jí)藥監(jiān)部門或區(qū)域性審評(píng)中心，或能較大幅度降低申報(bào)擠壓?jiǎn)栴}。
【社會(huì)】PBM大發(fā)展的必要條件
作為第三方因素，PBM有望改變政府與藥企的傳統(tǒng)二元博弈格局
社會(huì)這一因素往往被忽視，而其擁有的強(qiáng)大力量可能改變政府與藥企的傳統(tǒng)二元博弈格局。例如，社會(huì)輿論壓力可起到倒逼政策的作用，社會(huì)融資能激勵(lì)創(chuàng)新，一些社會(huì)研究機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估系統(tǒng)可全面評(píng)價(jià)新藥的技術(shù)特性、臨床安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)學(xué)特性和社會(huì)適應(yīng)性等，從而起到加快審批進(jìn)度、為新藥定價(jià)提供參考意見的作用。
近十年來，全球醫(yī)藥市場(chǎng)以年均10%左右的速度遞增規(guī)模，不斷增長(zhǎng)的藥品市場(chǎng)需求使各國支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的負(fù)擔(dān)逐漸加大。各國政府大多對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行了一定的控制，以保證藥品的可負(fù)擔(dān)性，其中美國采取的就是價(jià)格談判方式。
對(duì)于藥價(jià)的控制，在政府與藥企的博弈中，若引入第三方社會(huì)機(jī)構(gòu)，在政府的監(jiān)管下與企業(yè)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行多方談判，在理想的狀態(tài)下，對(duì)新藥價(jià)值的傳遞有提高的作用，進(jìn)而提高研發(fā)效率。
美國PBM運(yùn)作特點(diǎn)
由于美國商業(yè)醫(yī)保覆蓋率較高，其醫(yī)保制度以自由市場(chǎng)型為主導(dǎo)，于是催生了藥品福利管理公司（PBM）這種控制專利藥品醫(yī)保費(fèi)用的中介角色，在保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、制藥公司、醫(yī)院和藥房間進(jìn)行管理協(xié)調(diào)。
面對(duì)巨大的銷量保證，企業(yè)往往愿意提供折扣將藥品納入PBM的處方集目錄中；而由于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)擁有較為強(qiáng)大的買方力量，往往能以高銷量為籌碼壓低價(jià)格，其較低藥價(jià)利好必然會(huì)吸引更多參保者。
美國PBM巨頭之一快捷藥方（Express Scripts）數(shù)據(jù)庫擁有大量病人的保單歷史和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療歷史數(shù)據(jù)，醫(yī)院新開具的處方和藥店銷售藥品的記錄實(shí)時(shí)回傳到數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行匹配審核，一旦出現(xiàn)藥品錯(cuò)用或?yàn)E用等情況，會(huì)立刻進(jìn)行彈窗提示，以達(dá)到費(fèi)用管控的目的。
中國PBM可行性探討
“他山之石”或能給中國醫(yī)保費(fèi)用控制一點(diǎn)借鑒。然而，中國目前基本醫(yī)療制度仍覆蓋廣、浪費(fèi)大、監(jiān)管效率低，醫(yī)藥分開也處于初級(jí)階段，患者購買處方新藥仍依賴于醫(yī)生，藥品零售連鎖信息化也才在近兩年剛剛伴隨醫(yī)藥電商的推廣而興起。
盡管種種因素對(duì)于發(fā)展PBM業(yè)務(wù)不利，但仍有敢于搶先“吃螃蟹”的企業(yè)。
海虹控股集團(tuán)從2009年開始與快捷藥方合作成立PBM公司“益虹”，是國內(nèi)最早發(fā)力該業(yè)務(wù)的企業(yè)。如今其業(yè)務(wù)試點(diǎn)覆蓋全國18省市約100個(gè)地市。有分析師測(cè)算，目前杭州地區(qū)每年醫(yī)保報(bào)銷額為100多億元，海虹的PBM系統(tǒng)糾錯(cuò)率約為6%，僅試點(diǎn)的杭州地區(qū)，一年就可減少醫(yī)保支付近10億元。
不少業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為，在醫(yī)藥分開達(dá)到較高程度的時(shí)候，PBM模式將得到快速發(fā)展。但是，在其能夠成熟運(yùn)行之前，還有幾個(gè)必要條件。
首先，PBM自身應(yīng)保證有較高的新藥使用評(píng)估專業(yè)水平；其次，應(yīng)聯(lián)合衛(wèi)生和藥監(jiān)機(jī)構(gòu)通過評(píng)估新藥有效性、安全性等，建立起符合國情的新藥處方集目錄，為新藥的推廣使用提供一定的保障，引導(dǎo)患者更實(shí)惠合理地使用新藥，降低藥企盈利風(fēng)險(xiǎn)。此外，監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的監(jiān)督，對(duì)PBM企業(yè)有針對(duì)性地制定監(jiān)督措施，強(qiáng)化立法與執(zhí)行力度，建立信息公開機(jī)制。
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