在《關(guān)于開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)的工作意見》（國辦發(fā)[2016]8號）下發(fā)之后，國務(wù)院、CFDA、中檢院先后發(fā)布了20余個(gè)相關(guān)公告，公告涉及一致性評價(jià)的各個(gè)環(huán)節(jié)，從發(fā)布公告的頻度和密集程度可以看出一致性評價(jià)工作相當(dāng)嚴(yán)肅且相當(dāng)緊迫。并且，開展仿制藥一致性評價(jià)工作業(yè)已列入“十三五”規(guī)劃重點(diǎn)任務(wù)，上升到了國家戰(zhàn)略層面。面對這項(xiàng)工作，仿制藥企“家家有本難念的經(jīng)”，選擇哪些品種開展一致性評價(jià)是其中一個(gè)關(guān)鍵的難點(diǎn)問題。

【背景與難度】

1.必然性
淘汰行業(yè)低端產(chǎn)能，仿制藥一致性評價(jià)是推進(jìn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重大舉措。目前國內(nèi)原研藥在大醫(yī)院藥品銷售占比高達(dá)80%，仿制藥質(zhì)量參差不齊，提高仿制藥質(zhì)量，臨床上實(shí)現(xiàn)與原研藥相互替代，才能夠推動(dòng)藥品生產(chǎn)領(lǐng)域的結(jié)構(gòu)性變革。據(jù)了解，國內(nèi)仿制藥行業(yè)毛利率不到10%（國際平均水平約為40%~50%），而且過半品種高度重復(fù)。
一致性評價(jià)是提升國產(chǎn)仿制藥國際競爭力的必由之路，也是緩解國內(nèi)醫(yī)保、藥價(jià)新政壓力的必然選擇。
仿制藥與原研藥一致性是國際通行原則，一致性評價(jià)是很多國家都走過的路。上世紀(jì)70年代，美國啟動(dòng)仿制藥生物等效性評價(jià)，開始關(guān)注仿制藥的療效，歷時(shí)10年，淘汰6000種未通過一致性評價(jià)的藥品。英國曾對3.6萬種藥品進(jìn)行一致性評價(jià)。日本則于上世紀(jì)90年代末啟動(dòng)藥品品質(zhì)再評價(jià)工程。上述三國都實(shí)現(xiàn)了仿制藥產(chǎn)業(yè)的升級，藥品質(zhì)量、行業(yè)生態(tài)、工業(yè)價(jià)值得以顯著提升。我國2001年修訂的《藥品管理法》，把仿制藥集中到國家統(tǒng)一審批，開始要求仿制藥作臨床試驗(yàn)；2007年鼓勵(lì)仿制原研藥，但還不是強(qiáng)制性要求。《國家藥品安全“十二五”規(guī)劃》印發(fā)時(shí)，提出了仿制藥與原研藥質(zhì)量一致性評價(jià)的任務(wù)；去年國務(wù)院44號文，提出質(zhì)量療效與原研藥一致的要求。一致性評價(jià)，在國內(nèi)可以說是“補(bǔ)課”。
2.選擇難度
筆者梳理發(fā)現(xiàn)，首批需要在2018年底完成一致性評價(jià)的基本藥物口服制劑品種289個(gè)，通用名198個(gè)，涉及批準(zhǔn)文號17740個(gè)，國內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)1817家，進(jìn)口企業(yè)42家（見表1）。批準(zhǔn)文號的品種重復(fù)性極高，一個(gè)品種超過300個(gè)批準(zhǔn)文號的有16種，100個(gè)批準(zhǔn)文號的有44種。僅復(fù)方磺胺甲噁唑片，共有895個(gè)文號、869家企業(yè)生產(chǎn)。如果企業(yè)對所有的批準(zhǔn)文號都進(jìn)行一致性評價(jià)，顯然不現(xiàn)實(shí)，評價(jià)時(shí)間也有限，每一品種的評價(jià)費(fèi)用約為500萬~600萬元。基藥2015年整個(gè)銷售收入按全部藥品銷售收入的40%來計(jì)的話，一致性評價(jià)所花費(fèi)用大約會(huì)超過基藥全年整個(gè)銷售收入的20%。那么，企業(yè)面臨的問題就出來了：到底要不要做？做哪些？先做哪些？如何選擇？
經(jīng)濟(jì)學(xué)是專門研究選擇的學(xué)科，經(jīng)濟(jì)學(xué)對資源配置選擇依據(jù)是商品的價(jià)值，需要分析藥品的價(jià)值到底包括哪些、如何根據(jù)藥品價(jià)值做出合理的選擇。

【藥品的價(jià)值內(nèi)涵與構(gòu)成】

首先看商品價(jià)值。宏觀意義上講，商品價(jià)值包括兩部分：一部分是商品內(nèi)在的使用價(jià)值，反映商品的本質(zhì)屬性——用途是什么；另一部分是商品的市場價(jià)值，反映其社會(huì)屬性，人們愿意為獲得使用價(jià)值而付出的代價(jià)。商品的使用價(jià)值需要通過市場價(jià)值來體現(xiàn)，同時(shí)市場價(jià)值更多反映的是消費(fèi)的意愿和需求。
藥品價(jià)值同樣包括使用價(jià)值和市場價(jià)值，使用價(jià)值就是藥品本身的功能，用于治療、診斷、預(yù)防人的疾病，也就是藥品的使用價(jià)值來自于臨床；市場價(jià)值則是這種臨床價(jià)值的消費(fèi)意愿和需求，也就是人們對健康改善或健康水平提高愿意付出的代價(jià)。藥品關(guān)乎人的健康與生命安全，因此其還具有更多的公益性和社會(huì)福利屬性，藥品行業(yè)的發(fā)展直接關(guān)乎政府的公信力，由此，藥品還具有另外一個(gè)特殊的價(jià)值，就是社會(huì)價(jià)值。

1.臨床價(jià)值
這是藥品最核心的價(jià)值，是決定市場價(jià)值和社會(huì)價(jià)值的基礎(chǔ)。國際上，很多國家（如德、法等）非常關(guān)注藥物的臨床價(jià)值，將其作為藥品相關(guān)決策的重要依據(jù)，如藥品的定價(jià)、醫(yī)保目錄的遴選、臨床用藥指南的制定等。
德國從2011年實(shí)施的《醫(yī)藥行業(yè)改革法案》(AMONG)，將創(chuàng)新藥品的附加效益劃分為重大、顯著、較小、附加效益不可量化、不具有附加效益和效益低于對照療法6個(gè)等級，前3個(gè)等級藥品具有附加效益，后3個(gè)等級不具有附加效益。同時(shí)規(guī)定如果藥品附加效益不被接受，則將該藥劃入?yún)⒖純r(jià)格組來確定醫(yī)保支付價(jià)格，如果具有附加效益，則藥企可以和基金委員會(huì)協(xié)商確定醫(yī)保支付價(jià)格，往往要比參考價(jià)格組確定的價(jià)格高出很多。附加效益的判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)就是臨床價(jià)值，其判定指標(biāo)是全因死亡率、發(fā)病率、健康相關(guān)生命質(zhì)量和不良反應(yīng)4個(gè)指標(biāo)。新藥制定價(jià)格時(shí)要求企業(yè)遞交卷宗，由早期效益評估研究院依據(jù)這4項(xiàng)臨床價(jià)值指標(biāo)對卷宗進(jìn)行評估，評價(jià)其相對于對照療法的附加價(jià)值程度。
在法國，新藥進(jìn)入市場需要經(jīng)過3道程序——上市審批、價(jià)值評估和價(jià)格協(xié)商。如果藥品獲得上市許可，將由衛(wèi)生最高委員會(huì)和透明委員會(huì)進(jìn)行治療價(jià)值評估，并對治療價(jià)值提高程度進(jìn)行評級（ASMR分級）。在透明委員會(huì)評估的基礎(chǔ)上，健康產(chǎn)品經(jīng)濟(jì)委員會(huì)與藥企協(xié)商價(jià)格（包括零售藥價(jià)格和醫(yī)院用藥價(jià)格）。ASMR分級過程也是對藥品臨床價(jià)值判斷的過程，依據(jù)主要指標(biāo)包括：藥物的安全性、有效性、質(zhì)量可控性、依從性、創(chuàng)新性、滿足社會(huì)需求和其他社會(huì)特性。ASMR分級直接決定藥品出廠價(jià)格高低，創(chuàng)新藥品為ASMRI至ASMRⅢ級，常規(guī)藥品為ASMRIV或ASMRV級，每一級別的價(jià)格差約為30%。納入醫(yī)保目錄的藥品需達(dá)到ASMRⅣ以上，ASMRV的藥品要想納入目錄，需要比同類藥品廉價(jià)才可以。
2015年11月，中國藥師協(xié)會(huì)啟動(dòng)“藥品價(jià)值分類研究”課題，由沈陽藥科大學(xué)承擔(dān)課題研究，在借鑒德、法、日等國經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過3輪德爾菲問卷調(diào)查，參與專家200余人，構(gòu)建中國藥品臨床價(jià)值的評判指標(biāo)體系，這些指標(biāo)反映藥品臨床價(jià)值，判斷藥品是否具有臨床價(jià)值，要對藥品在這些指標(biāo)上的表現(xiàn)進(jìn)行衡量:治愈率或有效率、具有高的安全性、嚴(yán)重不良反應(yīng)率、全因死亡率、患者健康相關(guān)的生命質(zhì)量、治療疾病或傷痛方法的改善、達(dá)效時(shí)長、是否為臨床用藥指南納入的藥品、具有新的主要適應(yīng)癥和療效相關(guān)的藥理作用、改良的制劑在醫(yī)療上具有更高的實(shí)用性、具有適用于兒童的新的主要適應(yīng)癥和療效、用藥依從性、用藥方便性、具有適用于罕見病的新的主要適應(yīng)癥和療效、非嚴(yán)重不良反應(yīng)率15個(gè)指標(biāo)。

2.市場價(jià)值
藥品的市場價(jià)值來自于藥品的市場需求驅(qū)動(dòng)。
老齡化+疾病譜 中國人口的老齡化進(jìn)程非常迅速。民政部數(shù)據(jù)顯示，截至2014年底，全國60歲及以上老年人口達(dá)到2.12億，超過總?cè)丝诘?5%。老年人的病床占有率每千人口27.2張，遠(yuǎn)高于全國的平均水平。預(yù)計(jì)到2050年，中國將有1/3以上的人口超過60歲，屆時(shí)，中國將成為人口老齡化最嚴(yán)重的國家之一。老年人的用藥占整個(gè)藥品市場的70%，因此，從市場價(jià)值的角度來看，針對老年疾病的藥品市場價(jià)值會(huì)很大。
另從中國疾病譜可以看出，大病種如腫瘤、心血管疾病和內(nèi)分泌疾病，發(fā)病率和死亡率均迅速上升，其中，肺癌、肝癌、胃癌和結(jié)直腸癌是惡性腫瘤領(lǐng)域最需要關(guān)注的病種。糖尿病患者人數(shù)越來越多。還有，老年癡呆患者人數(shù)不斷增加，80歲以上老年人患老年癡呆的比例高于40%。另外，國家衛(wèi)計(jì)委最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，中國現(xiàn)有慢性病患者超過2.6億，由慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占到總疾病負(fù)擔(dān)的近70%，而造成的死亡占到了所有人口死亡的85%左右。這些領(lǐng)域必將成為暢銷藥品產(chǎn)生的主要領(lǐng)域，這些領(lǐng)域的治療藥品市場價(jià)值巨大。
分級診療+處方外流 在此前召開的全國衛(wèi)生與健康大會(huì)上，國家領(lǐng)導(dǎo)人將“分級診療”定位為5項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首，目前已在全國270個(gè)城市啟動(dòng)試點(diǎn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品的使用將有望大幅提升。國家發(fā)改委也于今年?duì)款^發(fā)布了《關(guān)于促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2016]11號）,鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方外流，這也是國務(wù)院2016年的醫(yī)改重點(diǎn)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照藥品通用名開具處方，并主動(dòng)向患者提供處方，保證患者的購藥選擇權(quán)，鼓勵(lì)患者憑處方自由選擇至零售藥店購藥。由此，基層及零售終端用藥市場有望發(fā)酵，就目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥品種情況來看，心血管系統(tǒng)用藥（31.27%）、全身抗感染用藥（24.69%）和消化系統(tǒng)及代謝用藥（22.96%）占比較大，這些品種的市場價(jià)值相對較高。

3.社會(huì)價(jià)值
社會(huì)價(jià)值來源于政府和政策的關(guān)注點(diǎn)。首先就是用藥安全。用藥安全問題始終是國家藥品監(jiān)管的重點(diǎn)和難點(diǎn)，2015年醫(yī)藥政策改革大年，先后出臺(tái)多項(xiàng)相關(guān)制度、規(guī)范、管理辦法，以保證藥品的質(zhì)量安全。
自去年7月CFDA公告了被稱為“史上最嚴(yán)藥物臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)自查令”之后，臨床數(shù)據(jù)核查風(fēng)暴從未停止。據(jù)官方信息，“722文”發(fā)布至今，被該文要求自查的1622個(gè)藥品注冊申請受理號中已有超過80%申請被撤回。今年8月《關(guān)于藥物臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)核查有關(guān)問題處理意見的公告(征求意見稿)》發(fā)布，進(jìn)一步明確了臨床數(shù)據(jù)的造假行為，并制定了黑名單制度。可見，安全的藥品、質(zhì)量可靠的藥品才是具有社會(huì)價(jià)值的藥品。
其次，引起政府高度關(guān)注的就是臨床藥品短缺問題。一些醫(yī)院臨床常用藥品和必需藥品發(fā)生短缺的情況不容樂觀，匯總當(dāng)前各地列出的短缺藥品清單，首批一致性評價(jià)的289種基藥列入清單中的品種如表2所示，這些品種具有較高的社會(huì)價(jià)值，也是本次一致性評價(jià)重點(diǎn)關(guān)注的品種。

【策略選擇】

企業(yè)面臨抉擇時(shí)，要完成三個(gè)步驟的分析：首先，對企業(yè)涉及的批準(zhǔn)文號品種進(jìn)行全面梳理。其次，分析各自的臨床價(jià)值、市場價(jià)值和社會(huì)價(jià)值，并與其他企業(yè)同類品種進(jìn)行對比，梳理全部品種的優(yōu)勢和劣勢，確定其在首批品種中所處的位置，如果企業(yè)的品種目前面臨重復(fù)程度較高，批文數(shù)量較多，這些品種的優(yōu)勢相對就較低。
譬如圖1中的全身用抗感染藥，批文數(shù)量7433個(gè)，生產(chǎn)企業(yè)1500家，消化道和代謝藥，批文數(shù)量3966個(gè)，生產(chǎn)廠家1299家，如果企業(yè)的品種在這里面，就要做出慎重選擇；同時(shí)，梳理國家的相關(guān)政策和市場發(fā)展需求，明確產(chǎn)品定位之后，最終選擇符合政策與市場需求的有價(jià)值品種。
我們可以借助“波斯頓的產(chǎn)品組合決策矩陣”進(jìn)行分析：橫坐標(biāo)為目前該品種的市場表現(xiàn)，包括市場占有率、銷售收入等；縱坐標(biāo)為藥品的臨床價(jià)值、市場價(jià)值和社會(huì)價(jià)值，價(jià)值處于高位的品種是重點(diǎn)關(guān)注和保留的品種，尤其是處于“☆”級品種，企業(yè)需要不遺余力盡快開展一致性評價(jià)，并確保其能夠通過。對于品種沒有獲得好市場表現(xiàn)的原因，企業(yè)要進(jìn)行認(rèn)真分析，如果是由于市場不規(guī)范等造成的市場表現(xiàn)不夠好，或許在一致性評價(jià)后，尤其是行業(yè)重新洗牌后這些品種的內(nèi)在價(jià)值才能得到充分的體現(xiàn)（圖2所示）。
處于“現(xiàn)金牛”的品種，如果企業(yè)有能力，建議保留，通過改進(jìn)或二次開發(fā)，挖掘其內(nèi)在價(jià)值，促使其成為“☆”級品種，如果企業(yè)沒有能力，建議舍棄。處于“瘦狗”位置的品種，應(yīng)毫不猶豫地舍棄。

【小結(jié)】

一致性評價(jià)已進(jìn)入“生死時(shí)速”，時(shí)速?zèng)Q定生死，企業(yè)必須順勢而為，沒有猶豫的時(shí)間，科學(xué)決策才是明智之舉。要選擇具有價(jià)值的品種全力以赴，少走彎路，力爭在競爭中取得先機(jī)。
當(dāng)前所有企業(yè)面臨的共同難題，都會(huì)在后續(xù)不斷出臺(tái)的政策和制度中得到逐步解決，但是，企業(yè)自身的問題需要自身努力，積極面對。沒有一個(gè)行業(yè)永遠(yuǎn)風(fēng)平浪靜，唯有不斷創(chuàng)新，才能立于不敗之地，科學(xué)的問題需要科學(xué)的方法來解決，方法總比問題多。