臨床與經(jīng)濟(jì)評(píng)論研究所（Institute for Clinical and Economic Review，ICER）最近頻頻出現(xiàn)在媒體報(bào)端，該研究所出版的有關(guān)藥物定價(jià)的報(bào)告在學(xué)術(shù)界和工業(yè)界具有相當(dāng)?shù)挠绊懥Γ⑶铱赡苤苯佑绊懨绹?guó)處方藥物的市場(chǎng)價(jià)格。最近，該所發(fā)布的有關(guān)抗心衰藥物（Entresto，諾華）和PCSK-9抑制劑（Evolocumab，商品名Praluent和Repatha，分別由賽諾菲/Regeneron和安進(jìn)生產(chǎn)）的成本效果分析(CEA)產(chǎn)生了相當(dāng)大的影響。
在一份去年九月出版的報(bào)告中，ICER通過(guò)數(shù)學(xué)模型的模擬研究指出盡管Entresto的市場(chǎng)價(jià)格比較昂貴（每人每年大約4600美元），但是此藥物能夠顯著改善心衰病人的預(yù)后，特別是再次住院次數(shù)，因此從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，Entresto是經(jīng)濟(jì)有效的。
與Entresto相對(duì)，在去年幾乎同一時(shí)間出版的另一份報(bào)告中，ICER指責(zé)安進(jìn)和賽諾菲/Regeneron公司的降膽固醇新藥（每人每年大約14000美元）定價(jià)過(guò)高，PCSK-9抑制劑的售價(jià)與其臨床價(jià)值不相符合。該研究所認(rèn)為，合適的定價(jià)應(yīng)該是現(xiàn)在價(jià)格的33%左右，也就是年人均費(fèi)用為3615~4811美元。
想知道為什么ICER能夠影響藥品價(jià)格，就要先了解ICER的來(lái)歷及其力推的處方藥基準(zhǔn)定價(jià)區(qū)間的計(jì)算方式。

ICER源起

即使是美國(guó)，也對(duì)如同火箭般日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生支出感到吃力。2013-2014年，美國(guó)人年均藥品花費(fèi)超過(guò)1000美元，幾乎是西歐國(guó)家的兩倍以上。盡管如此，整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)的表現(xiàn)卻不盡如人意，包括平均預(yù)期壽命、孕產(chǎn)婦死亡率在內(nèi)的一系列衛(wèi)生指標(biāo)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于其他發(fā)達(dá)國(guó)家。面對(duì)這個(gè)情況，經(jīng)濟(jì)學(xué)家和公共衛(wèi)生專家們建議通過(guò)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估來(lái)確定各種診療手段內(nèi)在價(jià)值，進(jìn)而在提高醫(yī)療效率同時(shí)降低醫(yī)療支出。
臨床與經(jīng)濟(jì)評(píng)論研究所的英文名稱縮寫與增量成本效用比（Incremental cost-effectiveness ratio，ICER）相同，這不僅僅是一個(gè)巧合。臨床與經(jīng)濟(jì)評(píng)論研究所是一個(gè)位于美國(guó)波士頓麻省總院的獨(dú)立非盈利性研究機(jī)構(gòu)，迄今已經(jīng)有8年歷史。他們獨(dú)立開(kāi)展衛(wèi)生健康領(lǐng)域臨床效用的研究，旨在為醫(yī)療政策制定者和公眾提供咨詢建議；通過(guò)評(píng)估各種醫(yī)療保健服務(wù)的臨床療效和經(jīng)濟(jì)價(jià)值，找到基于療效最佳證據(jù)的醫(yī)療保健服務(wù)。這個(gè)機(jī)構(gòu)特別注重對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)的研究，其在報(bào)告中大量使用基于循證醫(yī)學(xué)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方法，并側(cè)重臨床和經(jīng)濟(jì)學(xué)研究成果在政策指令領(lǐng)域的傳播。

對(duì)醫(yī)療價(jià)格的影響

美國(guó)文化崇尚個(gè)人奮斗和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，因此醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)以個(gè)人和商業(yè)行為為主，政府僅負(fù)責(zé)低收入者、兒童和老年人的醫(yī)療保障。與此同時(shí)，整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)也受到各級(jí)政府的監(jiān)管和調(diào)控。事實(shí)上，盡管美國(guó)人民承擔(dān)著巨額醫(yī)療費(fèi)用，真正自費(fèi)的比例卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于大多數(shù)國(guó)家。自付費(fèi)用僅占個(gè)人衛(wèi)生保健支出的22%，剩余的大部分費(fèi)用被醫(yī)療保險(xiǎn)消化掉了。普通民眾之所以感覺(jué)醫(yī)療支出壓力巨大，很大程度上是因?yàn)楦咂蟮脑趯＠Ｗo(hù)期的新藥價(jià)格，而這正是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)迫切要解決的問(wèn)題之一。
美國(guó)聯(lián)邦政府主要通過(guò)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)D部分（Medicare Part-D）來(lái)支付65歲以上美國(guó)公民的處方藥品。這項(xiàng)公共衛(wèi)生開(kāi)支是聯(lián)邦政府的巨大財(cái)政負(fù)擔(dān)，國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室(Congressional Budget Office，CBO)預(yù)計(jì)到2016年，聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)D部分的總支出將達(dá)880億美元。盡管如此，現(xiàn)行美國(guó)法律禁止聯(lián)邦政府在獲取藥品優(yōu)惠價(jià)格上與制藥公司談判，結(jié)果就是與醫(yī)院等其他傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)提供者相比，美國(guó)制藥行業(yè)擁有相對(duì)獨(dú)立的定價(jià)權(quán)。一般情況下，只要新藥通過(guò)美國(guó)食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）安全性和有效新的檢驗(yàn)，就可以在專利保護(hù)期內(nèi)按照市場(chǎng)能夠接受的最高價(jià)格定價(jià)。這個(gè)政策始終飽受詬病，雖然高額利潤(rùn)從客觀上促進(jìn)了新藥的研發(fā)，卻造成了制藥公司在擁有高額回報(bào)率的領(lǐng)域高度集中，也是專利藥物價(jià)格居高不下的重要原因。
然而，這并不是說(shuō)政府和支付方必須接受制藥公司不合理的定價(jià)。在許多情況下，利益相關(guān)方會(huì)組織召開(kāi)有臨床醫(yī)生和病人參加的聽(tīng)證會(huì)。藥物的最終價(jià)格是制藥公司、零售商、藥房福利管理公司（Pharmacy Benefit Management）以及支付方博弈的結(jié)果。ICER的報(bào)告作為重要的研究證據(jù)之一，可以被利益相關(guān)方當(dāng)作最有力的武器來(lái)支持或者反對(duì)藥品的最初上市價(jià)格。
盡管有著法律上的諸多制肘，奧巴馬政府還是出臺(tái)了一系列政策加強(qiáng)制藥公司與商業(yè)保險(xiǎn)以及州政府在藥品價(jià)格上的談判。首先保險(xiǎn)公司、藥房福利管理公司和由州一級(jí)政府管理的醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃(Medicaid)能夠從藥品生產(chǎn)者處獲得巨大的折扣。另外，藥物名冊(cè)（Drug formulary）制定委員會(huì)在使用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估來(lái)決定是否將某一種藥品納入保障方面有相當(dāng)大的自由裁量權(quán)。以上面提到的降膽固醇新藥為例，在ICER的報(bào)告公布后不久，正在與制藥公司談判的快捷藥方公司（北美最大的藥房福利管理公司之一）的首席醫(yī)學(xué)官Steve Miller立即發(fā)表聲明，宣稱ICER報(bào)告提供的信息在衡量新藥價(jià)值方面對(duì)支付方和醫(yī)療政策制定者有著“至關(guān)重要的作用”。就在十幾天后，快捷藥方公司在確保制藥公司開(kāi)出的具體不詳?shù)膬r(jià)格折扣后，高調(diào)宣布將同時(shí)覆蓋這兩種降膽固醇新藥。ICER的報(bào)告在談判中的作用不禁讓人浮想聯(lián)翩。
除了激勵(lì)支付方與制藥公司的價(jià)格談判，聯(lián)邦政府還積極撥款促進(jìn)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究。在2009年，聯(lián)邦經(jīng)濟(jì)刺激一攬子計(jì)劃撥款（2009美國(guó)復(fù)蘇與再投資法，簡(jiǎn)稱ARRA）當(dāng)中，有11億美元被批準(zhǔn)用于比較效果研究（Comparative Effectiveness Research）。ICER在內(nèi)的眾多獨(dú)立研究機(jī)構(gòu)直接獲得聯(lián)邦政府的財(cái)政撥款，這些研究將直接比較不同藥物對(duì)同一個(gè)適應(yīng)證的療效，必然有能力為有關(guān)方面在與制藥公司談判時(shí)提供更充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

藥物參考價(jià)怎么定

ICER建立了一整套與眾不同的藥品價(jià)格評(píng)估方法。與一般的成本-效果分析法不同，ICER首先確定美國(guó)社會(huì)對(duì)醫(yī)療保健的最大支付意愿為10萬(wàn)~15萬(wàn)美元每延長(zhǎng)一個(gè)質(zhì)量調(diào)整壽命年（Quality-adjusted life years, QALYs）。在此基礎(chǔ)上，研究者使用預(yù)算影響分析的數(shù)學(xué)模型來(lái)預(yù)測(cè)未來(lái)五年內(nèi)該藥品的成本和療效，從而反推出該藥符合經(jīng)濟(jì)有效條件時(shí)的基準(zhǔn)價(jià)格。通過(guò)比較該藥的市場(chǎng)價(jià)格與基準(zhǔn)定價(jià)區(qū)間，得出藥品定價(jià)是否合適的結(jié)論。
這個(gè)評(píng)估方法容易引起爭(zhēng)議之處在于，研究者假定理想的醫(yī)療支出預(yù)算增長(zhǎng)速度應(yīng)該不超過(guò)美國(guó)總體經(jīng)濟(jì)的預(yù)計(jì)增長(zhǎng)率。為了達(dá)到這個(gè)目的，他們使用預(yù)算影響分析評(píng)估將具體藥品納入支付體系后對(duì)支付方的財(cái)務(wù)影響。事實(shí)上，最近十年不管是總體醫(yī)療支出，還是藥品花費(fèi)的增長(zhǎng)速度都大于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率，盡管最近幾年增長(zhǎng)的速度有所減緩，但是醫(yī)療開(kāi)支增速大于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率趨勢(shì)估計(jì)還會(huì)保持一段時(shí)間。因此，這個(gè)前提是否成立值得商榷。
對(duì)不同疾病類型使用統(tǒng)一的支付意愿閾值很容易引起爭(zhēng)議。為了防止藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的濫用，2010年奧巴馬醫(yī)療法案明確阻止聯(lián)邦政府機(jī)構(gòu)應(yīng)用以基于延長(zhǎng)一年質(zhì)量調(diào)整生命年的費(fèi)用作為閾值來(lái)確定某種藥物的報(bào)銷比例。出于對(duì)公平性的考慮，公眾往往愿意對(duì)預(yù)后不良和罕見(jiàn)的疾病設(shè)定較高的支付閾值。該閾值同時(shí)受到社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的制約。世界衛(wèi)生組織建議使用人均國(guó)民生產(chǎn)總值的1~3倍來(lái)作為判斷藥品性價(jià)比是否合理的依據(jù)。因此，在對(duì)不同適應(yīng)證的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)估中用相同的支付意愿閾值難以經(jīng)得住嚴(yán)格的推敲。
另一個(gè)為人詬病的地方在于，研究者需要估算藥品入市以后的數(shù)年的市場(chǎng)占有率，然后推導(dǎo)出保險(xiǎn)覆蓋對(duì)預(yù)算的風(fēng)險(xiǎn)。在現(xiàn)實(shí)生活中，藥品的價(jià)格直接影響到市場(chǎng)占有率，而供貨渠道，臨床醫(yī)師的激勵(lì)機(jī)制和目標(biāo)人群的價(jià)格敏感性也會(huì)令市場(chǎng)占有率在短期內(nèi)發(fā)生明顯的變化。更何況在報(bào)告發(fā)表之際，該藥尚未正式投放市場(chǎng)，研究者估算出來(lái)的市場(chǎng)占有率往往是不準(zhǔn)確的，因此，基準(zhǔn)定價(jià)區(qū)間的可靠性也成為反對(duì)者的理由之一。
事實(shí)上，就在ICER公布了對(duì)PCSK-9抑制劑不利的評(píng)估報(bào)告之后，安進(jìn)公司隨即發(fā)表聲明，聲稱該研究可能高估了可能使用該藥品的病人人數(shù)，因此短期內(nèi)對(duì)支付方的財(cái)務(wù)壓力并不會(huì)如同ICER所預(yù)測(cè)的那樣巨大。此外，該研究結(jié)果基于短期（5年）的預(yù)算影響分析，有可能低估了長(zhǎng)期使用該藥的健康收益。

結(jié)語(yǔ)

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在國(guó)內(nèi)經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，許多政府部門和高校都設(shè)有進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的機(jī)構(gòu)。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心、北大公衛(wèi)學(xué)院的中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心、中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心以及山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心都是與ICER功能近似的機(jī)構(gòu)。隨著公共醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面加大和醫(yī)保資金精細(xì)化管理的趨勢(shì)，在藥物定價(jià)上借鑒ICER的方法進(jìn)一步開(kāi)展衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估，為醫(yī)保決策提供科學(xué)支持的工作，相信在未來(lái)有巨大的發(fā)展空間。